Problemas y soluciones en la implementación de un Programa de Implante Valvular Aórtico Percutáneo / Problems and Solutions in the Implementation of a Transcatheter Aortic Valve Implantation Program

Introducción La sobrevida de la estenosis aórtica grave sintomática inoperable es baja. El implante percutáneo de válvula aórtica (IVAP) representa una alternativa para estos pacientes. Es nuestra práctica que los candidatos a IVAP ingresen en un programa de evaluación (Programa de IVAP) para determinar su elegibilidad clínica para, luego, solicitar la aprobación a la cobertura de salud. Objetivos Evaluar las causas de la exclusión de pacientes del procedimiento y su impacto clínico. Material y métodos Desde abril de 2009 hasta agosto de 2011, 37 pacientes ingresaron en el Programa de IVAP. Resultados De los 37 pacientes, 29 recibieron el tratamiento o fueron descartados: 14 fueron sometidos a IVAP (grupo IVAP, 48,3%) y 15 fueron descartados (grupo no IVAP 52,7%). Del grupo no IVAP, seis pacientes (40%) fueron descartados por el Programa y cuatro por la cobertura médica, mientras que otros cinco pacientes fallecieron aguardando la autorización. La mediana de EuroSCORE de la población fue del 22% (rango 10-56%) y el promedio de edad fue de 79 ± 8 años. En un seguimiento de 12 meses, la mortalidad del grupo IVAP y no IVAP fue del 7,1% y del 33,3%, respectivamente (p = 0,082). La mortalidad cardiovascular total fue del 17,2%, en todos los casos del grupo no IVAP. Conclusión En nuestro medio, más de la mitad de los pacientes evaluados en un Programa de IVAP no son intervenidos. Razones médicas y socioeconómicas inciden en la toma de decisiones y en la realización o no del IVAP, observándose una mortalidad importante en los pacientes no tratados.

Background Survival of severe symptomatic aortic valve replacement in patients who are not candidates for cardiac surgery is low. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) represents an alternative for these patients. Candidates for TAVI are evaluated in our TAVI Program, firstly to determine if they are clinically eligible and secondly to request the health medical coverage the authorization of the procedure. Objectives To evaluate the reasons for the exclusion of patients from the procedure and its clinical impact. Methods From April 2009 to August 2011, 37 patients were admitted in the TAVI Program. Results From the original 37 patients, 29 were divided into two groups: TAVI group (14 patients undergoing the procedure, 48.3%) and no TAVI group (15 patients rejected for the procedure, 52.7%). In the no TAVI group, six patients (40%) were rejected by the Program and four by the medical coverage, while other five died waiting for the authorization. Median EuroSCORE was of 22% (range 10-56%) and mean age was 79±8 years. After 12 months of follow-up, mortality in the TAVI group and no TAVI group was 7.1% and 33.3%, respectively (p=0.082). Overall cardiovascular mortality was of 17.2%, in all the cases in the no TAVI group. Conclusion In our environment, more than half of the patients evaluated in a TAVI Program do not undergo the procedure. Medical and social and economic reasons influence the decision-making process and carrying out TAVI, with an important mortality in untreated patients.

Reubicación de los vasos del cuello y exclusión endovascular de las disecciones y los aneurismas del arco aórtico / Replacement of Neck Vessels and Endovascular Exclusion of Aortic Arch Dissections and Aneurysms

El tratamiento endovascular de la aorta descendente le brinda a un grupo de pacientes seleccionados de alto riesgo una alternativa para resolver un problema grave de manera segura y efectiva. Sólo el 15% de los enfermos tiene un cuello adecuado para el implante respetando la integridad de la arteria subclavia izquierda y su oclusión intencional origina en hasta un 30% isquemia del brazo, síndrome vertebrobasilar o leaks. Además, los pacientes que presentan compromiso del arco aórtico (extensión retrógrada de la disección, porque ésta se origina allí o por aneurisma de ese sector) constituyen una población aún más seleccionada y de mayor riesgo para el tratamiento quirúrgico habitual. Entre noviembre de 2005 y diciembre de 2006 incluimos 10 pacientes que se presentaban con: 1) disecciones con compromiso de la arteria subclavia izquierda o retrodisecciones hacia el cayado aórtico (n = 7) y 2) aneurismas del cayado aórtico (n = 3). Fueron tratados dentro del período agudo (14 días), todos con un puntaje de riesgo anestésico (ASA) igual a 3 o mayor. Se utilizó una técnica híbrida, de un solo acto en dos etapas (quirúrgica/endovascular) realizadas en el mismo día. En la fase quirúrgica no se requirió paro cardíaco, circulación extracorpórea ni hipotermia profunda y durante la etapa endovascular se utilizaron prótesis autoexpandibles y es aquí donde se notaron las dificultades técnicas que debieron sortearse para llevar adelante el implante. Todos los procedimientos resultaron técnicamente exitosos. Dos pacientes fallecieron, uno en el primer día (taponamiento cardíaco) otro por sepsis en el día 27. No se registraron complicaciones neurológicas ni vasculares. La técnica fue factible y efectiva, con una morbimortalidad adecuada para la población en estudio y similar a la de publicaciones con pacientes de las mismas características.

Endovascular treatment of the descendant aorta is a safe and effective alternative to solve a severe condition in a selected group of high-risk patients. In only 15% of patients the anatomical relations of the aneurysm neck with the left subclavian artery are adequate for the implant, and the incidence of arm ischemia, vertebrobasilar artery syndrome or leaks related to the left subclavian artery intentionally occluded reaches 30%. In addition, patients with compromise of the aortic arch (due to dissections or aneurysms of the aortic arch) are still a more selected high-risk population for surgical treatment. Between November 2005 and December 2006 we included 10 patients with: 1) dissections with compromise of the left subclavian artery or dissections towards the aortic arch (n=7) and, 2) aneurisms of the aortic arch (n=3). All patients had ASA class III or greater, and they were all treated during the acute phase (14 days). A two-stage (surgical/endovascular) hybrid technique was performed during the same day. The surgical approach was carried out without the need for circulatory arrest, extracorporeal circulation, and deep hypothermia, but endovascular self-expanding stent-graft placement presented a few technical difficulties. All procedures were technically successful. Two patients died, one at day 1 (cardiac tamponade) and the other at day 27 (sepsis). No neurologic or vascular complications were reported. The procedure was feasible and effective, with morbidity and mortality rates according to the study population and similar to those reported in other studies performed on comparable patients.